国民健康保険【高額療養費】

みなさんが病院や薬局で支払う医療費には、保険が適用される診療や、保険適用外のもの、入院時の食事代（食事療養費）や個室代（差額ベッド代）等があります。その中で、保険適用の医療費については、それぞれ月額の「自己負担限度額」が設けられています。

この「自己負担限度額」を超えた場合、申請をして認められると、超えた分が戻ってくる「高額療養費制度」があります。

高額療養費の計算方法は、世帯によって異なります。該当する場合は、必ず申請しましょう。

（注意）別世帯の方が申請される場合は、委任状が必要です。

• 70歳未満の方と70歳以上の方（後期高齢者医療制度対象者を除く）では、計算方法や自己負担限度額が異なります。
• 入院時の食事代や差額ベッド代等、保険適用されないものは、高額療養費の対象外です。
• 申請する診療月の過去12カ月以内に3回高額療養費の支給を受けている場合は、自己負担限度額が引き下げられます。
  （70歳以上の「一般」・「住民税非課税」に該当する世帯、および現役並み所得者の「外来」のみの高額療養費の支給回数は除く）
• 診療月の翌月1日から起算して2年を経過すると、時効により申請できません。

• 資格確認書または資格情報のお知らせ
• 本人確認書類
• 該当するすべての領収書（原本）
• 口座番号が確認できるもの（通帳・キャッシュカード等）

申請時に必要としていた医療機関の領収書ですが、下記の条件をすべて満たした場合、領収書を省略することができます。

• 国民健康保険税の滞納がないこと。
• 高島市福祉医療費の助成を受けていないこと。
• 高島市に診療報酬明細書（レセプト）が届いていること。（診療月のおよそ2～3ヶ月後）

（注意）上記の条件をすべて満たしていても、場合により領収書の添付をお願いすることがあります。

自己負担限度額は、住民税の課税状況や所得合計により区分されています。

（注意）A・B・Cはそれぞれ、901,000円、597,000円、286,000円を超えた場合に加算します。

（注釈1）適用区分「エ」については一部41万円の場合があります。

（注釈2）年間基準所得額
前年の総所得金額および山林所得金額ならびに株式・長期（短期）譲渡所得金額等の合計額から基礎控除（43万円）を控除した額（ただし、雑損失の繰越控除額は控除しない。）です。いわゆる「旧ただし書所得」

• 毎月1日から月末までの1カ月（歴月）ごとに計算します。
• 被保険者（個人）ごとに計算します。
• 1つの医療機関ごとに、入院と外来、医科と歯科を別々に計算します。
• 上記条件に当てはまる1件21,000円以上の自己負担額については、世帯内で合算できます。
• 医療機関から交付された処方箋（院外処方）により、保険薬局で調剤を受けた場合は、その薬局で支払った額は、処方箋を交付した医療機関の支払額に合算して計算します。

 自己負担限度額は、住民税の課税状況や所得合計により区分されています。

（注意）A・B・Cはそれぞれ、901,000円、597,000円、286,000円を超えた場合に加算します。

（注釈）適用区分「一般」については一部41万円となる場合があります。

• 毎月1日から月末までの1カ月（暦月）ごとに計算します。
• 外来は、被保険者（個人）ごとに計算します。
• 病院、診療科、調剤薬局の区別なく、小額の自己負担額についても合算します。
• 入院を含む場合は、世帯単位で計算し、同一世帯の70歳以上の人（後期高齢者医療制度対象者を除く）が医療機関で支払った自己負担額について、「外来」・「入院」を問わず合算します。

入院するとき、または高額な外来診療を受けるとき、事前に『限度額適用認定証』（市民税非課税世帯は『限度額適用・標準負担額減額認定証』 以下同じ ）を資格確認書とあわせて医療機関等に提示すると、医療機関等の窓口での支払金額が自己負担限度額までの負担となります。（マイナ保険証の方は提示不要。）

※70歳～74歳の市民税課税世帯の方については、資格確認書を医療機関等に提示することで、窓口での支払金額が自己負担限度額までの負担となりますので、認定証の申請は不要です。

（注意）医療機関等で本人が同意の上、マイナ保険証（保険証の利用登録を行ったマイナンバーカード）や被保険者証によりオンラインで区分を確認できる場合は、限度額適用認定証の申請は不要です。(国民健康保険税を滞納していると、確認できない場合があります。）

（注意）マイナ保険証をお持ちの方は、認定証を交付しない場合があります。詳しくは「」のページをご参照ください。

• （注意）国民健康保険税に滞納があると、『限度額適用認定証』の交付が受けられない場合があります。
• （注意）市民税非課税世帯の方については、医療機関等での支払金額が自己負担限度額までとなることに加えて、入院時の食事代を減額できる証（限度額適用・標準負担額減額認定証）を交付します。

ただし、70歳未満の方で、国民健康保険税に滞納があると、限度額適用・標準負担額減額認定証の交付が受けられない場合があります。この場合、入院時の食事代を減額できる証（標準負担額減額認定証）を交付します。

• 資格確認書または資格情報のお知らせ
• 本人確認書類

『限度額適用認定証』を医療機関で掲示していても、同月内に複数の医療機関等を受診したり、1つの医療機関でも入院と外来、医科と歯科を受診した場合、該当する診療月の過去12カ月以内に3回以上高額療養費の支給を受けている場合や（70歳以上の「一般」・「住民税非課税」に該当する世帯、および現役並み所得者の「外来」のみの高額療養費の支給回数は除く）、すでに医療費を支払っている場合等で、自己負担限度額を超えて医療費を支払っているときには、高額療養費の支給申請を行いましょう。

長期にわたり高額な医療費が必要な疾病で、厚生労働大臣が指定する特定疾病（血友病、血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症、人工透析が必要な慢性腎不全）については、申請により交付される『特定疾病療養受療証』を保険証（マイナ保険証や資格確認書）とあわせて医療機関等の窓口で提示すると、毎月の自己負担額は10,000円までとなります。

ただし、慢性腎不全で人工透析を要する世帯の（注釈）年間基準所得額が600万円を超える70歳未満の方については、毎月の自己負担額は20,000円までとなります。

• 資格確認書または資格情報のお知らせ
• 本人確認書類
• 国民健康保険特定疾病認定申請書（医師の署名・捺印が必要です。）

入院中の1日の食事代にかかる費用のうち、下記の標準負担額を被保険者のみなさんに負担していただき、残りは入院時食事療養費として国保が負担します。（下記の標準負担額については、高額療養費を算定する一部負担金には入りません。）

2、3については、申請が必要です。

すでに『限度額適用・標準負担額減額認定証』をお持ちの方であっても、改めて申請をしてください。（申請した翌月から有効となります。）

申請をして認められると、『標準負担額減額認定証』または『限度額適用・標準負担額減額認定証』を交付します。

※1 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が市民税非課税の方

※2 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が市民税非課税の方で、世帯所得が0円かつ年金収入が80万円以下の方

※3 制度改正に伴い、令和8年6月1日から標準負担額が1食につき最大40円引き上げとなります。指定難病患者または小児慢性特定疾病患者については、1食あたりの食事療養費は、300円⇒330円となります。

療養病床に入院する65歳以上の方の生活療養に要する食費と居住費については、下記の標準負担額を国保被保険者のみなさんに負担していただき、残りを入院時生活療養費として国保が負担する制度です。なお、療養病床に該当するかどうかは、医療機関にご確認ください。（下記の標準負担額については、高額療養費を算定する一部負担金には入りません。）

2、3については申請が必要です。

※1 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が市民税非課税の方

※2 同一世帯の世帯主および全ての国保被保険者が市民税非課税の方で、世帯所得が0円かつ年金収入が80万円以下の方

※3 制度改正に伴い、令和8年6月1日から標準負担額が1食につき最大40円引き上げとなります。居住費については従来と同様の負担額となります。指定難病患者の方は、食材料費相当（入院時食事療養費の標準負担額）のみの負担となります。

※4 過去12か月の入院日数が90日を超える入院については、1食（食費）につき220円となります。

• 資格確認書または資格情報のお知らせ
• 本人確認書類
• 領収書等の入院日数が確認できるもの（食事療養費の申請の際に2に該当する世帯で、入院日数が90日を超えている方のみ）

≪ 申請は、市役所保険年金課 または 各支所窓口 へ ≫