【事業者向け】 指定申請・指定更新・変更等の届（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）
新規指定については、事前に介護保険課までご相談ください（地域密着型サービスについては事業開始予定日の3ヵ月前、それ以外のサービスは2ヵ月前までにお願いいたします）。
また、更新申請については、指定期限の1か月前までに関係書類の提出をお願いします（対象の事業所に対しては事前に通知します）。
指定等に係る届出書について
指定等に関する届出書及び添付書類について以下からダウンロードしてください。
→ファイル内の以下のシート名の届を使用してください（届の内容により、関連する裏面、付表があります。それらも提出対象ですのでご注意ください）。
・指定申請：別紙様式第二号（一）
・指定更新：別紙様式第二号（二）
・廃止・休止：別紙様式第二号（三）
・変更届：別紙様式第二号（四）
・再開届：別紙様式第二号（五）
・指定辞退届：別紙様式第二号（六）
・指定介護予防支援委託（変更）の届出書
地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援 指定申請書・変更届・更新・廃止・休止等の届 (Excelファイル: 347.1KB)
添付書類一覧
添付書類については、各サービスごとに異なりますので、下記のファイルの各シートをご確認ください。
添付書類（チェックシート）一覧 (Excelファイル: 189.0KB)
標準様式一覧
添付書類に記載のある標準様式は下記の通りとなります。
標準様式 1（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） (Excelファイル: 161.5KB)
標準様式 1（夜間対応型訪問介護） (Excelファイル: 151.8KB)
標準様式 1（地域密着型通所介護） (Excelファイル: 266.2KB)
標準様式 1（認知症対応型通所介護） (Excelファイル: 264.2KB)
標準様式 1（小規模多機能型居宅介護） (Excelファイル: 191.4KB)
標準様式 1（認知症対応型共同生活介護事業所） (Excelファイル: 191.1KB)
標準様式 1（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） (Excelファイル: 272.3KB)
標準様式 1（複合型サービス） (Excelファイル: 122.9KB)
標準様式 1（居宅介護支援）※介護予防支援もこの様式を使用してください (Excelファイル: 91.4KB)
標準様式 2（管理者履歴表） (Excelファイル: 17.4KB)
標準様式 3（平面図） (Excelファイル: 11.6KB)
標準様式 4（設備等一覧表） (Excelファイル: 12.6KB)
標準様式 5（利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要） (Excelファイル: 10.9KB)
標準様式 6（誓約書） (Excelファイル: 25.0KB)
標準様式 7（当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧） (Excelファイル: 10.5KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
新規指定の際は、併せて提出が必要となりますので、下記の書類を提出してください。
介護給付費算定届連絡先 (Excelファイル: 12.9KB)
介護給付算定に係る体制状況一覧表 (Excelファイル: 2.4MB)
居宅介護支援は別紙1-1
介護予防支援は別紙1-2
地域密着型介護サービスは別紙1-3を提出してください。
※該当するサービス部分だけの提出で結構です。
（全ページ印刷する必要はありません）
※また、各サービスに対応する備考のシートをご覧いただき、該当する加算等があればそれに対応する別紙2～51を添付してください。
※一部エクセルシートの全シートが表示されないケースがあります。その場合は、エクセル上部の「表示」を選択し、「新しいウィンドウを開く」を選択してみてください。
添付資料を見るためには
この記事に関するお問い合わせ先
〒520-1592
滋賀県高島市新旭町北畑565
電話：0740-25-8029
ファックス：0740-25-8054
介護保険課へのお問い合わせ
更新日：2025年02月25日