子宮頸がん予防ワクチン（HPV）を自費で受けた方への払い戻しについて

ヒトパピローマウイルス感染症に係る予防接種（以下「HPVワクチン）の積極的勧奨の差し控えにより、定期接種としてHPVワクチンが受けられず、任意で接種されている方は接種費用を払い戻し（償還払い）します。

1.から4.全てに該当する方

1. 平成9年4月2日から平成17年4月1日に生まれた女性
2. 令和4年4月1日時点で高島市に住民登録のある方
3. 16歳になる年度（高校1年生相当）の年度末までに定期接種としてHPVワクチンを3回接種していない方
4. 17歳になる年度（高校2年生相当）の4月1日から令和4年3月31日までに国内の医療機関においてHPVワクチン（ガーダシルまたはサーバリックス）を実費で任意接種した方

 HPVワクチンの任意接種に要した金額

•  （注意）接種に要した金額が不明な場合、高島市が決定した金額となります。
•  （注意）本申請のために要した文書料等は払い戻し金額の対象外です。

令和7年3月31日まで

1.から4.を高島市健康推進課へ提出してください。

1. 高島市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（様式第1 号）
2. 振込口座の通帳の写し
3. 予防接種を受けたことが確認できる書類（母子健康手帳、予防接種済証など）
    （注意）確認できる書類がない場合、高島市ヒトパピローマウイルス感染症にかかる任意接種償還払い申請用証明書（様式第2号）を医療機関で記載していただき添付してください。
4. 領収書原本
   （注意）紛失されている場合は高島市が決定した金額となります。