様式第29号(第23条関係)
(裏)	　	(表)	

　注意事項

　一　この証によって特定介護老人福祉施設に入所中に別に厚生労働大臣が定める特定基準費用額の範囲内で食事の提供を受け、または居住する場合に支払う額は、この証の表面に記載する特定負担限度額が上限となります。

　二　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、認定証の有効期限に至ったとき、または特定介護老人福祉施設を退所したとき(引続き、他の指定介護福祉施設に入所する場合を除く。)は、遅滞なく、この証を市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。

　三　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市にその旨を届け出てください。

　四　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪としての拘禁刑の処分を受けます。	　	　	
		　	介護保険特定負担限度額認定証
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定証)	　	
		交付年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	
		被保険者	番号	　	
			住所	　	
			フリガナ	　	
			氏名	　	
			生年月日	年　　月　　日	性別	　	
			適用年月日	年　　月　　日から	
			有効期限	年　　月　　日まで	
		食費の特定負担限度額	円　　	
		居住費の特定負担限度額	ユニット型個室　　　　　　　　　　　円
ユニット型準個室　　　　　　　　　　円
従来型個室　　　　　　　　　　　　　円
多床室　　　　　　　　　　　　　　　円	
		保険者番号ならびに保険者の名称および印	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　　高島市