様式第26号(第22条関係)
(裏)	　	(表)	

　注意事項

　一　この証によって指定介護福祉施設サービスおよび短期入所生活介護(平成十八年四月一日からは、これらに地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護および介護予防短期入所者生活介護を加える。この証の表面において「特養等」という。)ならびに介護保険施設サービス、指定介護療養施設サービスおよび短期入所療養介護(同日からは、これらに介護予防短期入所療養介護を加える。この証の表面において「老健・療養等」という。)を利用する際に食事の提供を受け、または居住もしくは滞在する場合には、この証の表面に記載する負担限度額が支払の上限となります。
　二　前号に規定するサービスを利用するときは、被保険者証とともに必ずこの証をその窓口に提出してください。
　三　被保険者の資格がなくなったとき、認定の条件に該当しなくなったとき、または負担限度額認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市にその旨を届け出てください。
　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として拘禁刑の処分を受けます。	　	　	
		　	介護保険負担限度額認定証	　	
		交付年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	
		被保険者	番号	　	
			住所	　	
			フリガナ	　	
			氏名	　	
			生年月日	年　　月　　日	性別	　	
			適用年月日	年　　月　　日から	
			有効期限	年　　月　　日まで	
		食費の負担限度額	　　　　　　　　　　円	
		居住費または食費の負担限度額	ユニット型個室　　　　　　　　　　　円
ユニット型準個室　　　　　　　　　　円
従来型個室(特養等)　　　　　　　　　円
従来型個室(老健・療養等)　　　　　　円
多床室　　　　　　　　　　　　　　　円	
		保険者番号ならびに保険者の名称および印	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　　高島市