様式第20号(第20条関係)
(裏)	　	(表)	

　　注意事項

　一　介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この認定証を事業者または施設の窓口に提出してください。
　二　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院または入所時に食事に要する費用を除く。)から介護費用に給付率を乗じた額を引いた額になります。また、入院または入所時における食事に要する費用については、一日につき定額の標準負担額となります。
　三　被保険者の資格がなくなったとき、減額・免除の認定の要件に該当しなくなったとき、または減額・免除の認定証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　四　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市にその旨を届け出てください。
　五　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪としての拘禁刑の処分を受けます。	　	　	
		　	介護保険利用者負担額減額・免除認定証	　	
		
交付年月日　　　　　　　　　年　　月　　日	
		被保険者	番号	　	
			住所	　	
			フリガナ	　	
			氏名	　	
			生年月日	年　　月　　日	性別	　	
			適用年月日	　　　年　　月　　日から	
			有効期限	　　　年　　月　　日まで	
		減額・免除認定事項	　給付率	
		保険者番号ならびに保険者の名称および印	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	
			　　高島市