様式第2号(第9条関係)　　　　　　　　　　　　　　（表）
住居確保給付金の支給を希望する方は、この確認書と併せ申請書（様式第１号）を提出する必要があります。
住居確保給付金申請時確認書
誓約事項
 1　　受給中、下記の求職活動等要件を満たすことまたは自立相談支援機関の作成するプランに基づく就労支援を受けること
　　・公共職業安定所等での求職活動を行う申請者
　　　①月４回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受ける
　　　②月２回以上、公共職業安定所で職業相談等を受ける
　　　③原則週１回以上、求人先へ応募を行うまたは求人先の面接を受ける
　　・則第３条第２号に基づく申請者のうち、給与以外の業務上の収入を得る機会の増加を図る取組を行うことが当該者の自立の促進に資すると都道府県等が認める者
　　　①月４回以上、自立相談支援機関の面接等の支援を受ける
　　　②原則月１回以上、経営相談先へ面談等の支援を受ける
　　　③経営相談先の助言等のもと、自立に向けた活動計画を作成し、月１回以上、当該計画に基づく取組を行う
 2　　申請者および申請者と同一の世帯に属する者（以下「申請者等」という。）のいずれもが地方自治体等が実施する離職者等に対する住居の確保を目的とした類似の給付等を受けていないこと
 3　□　再支給の申請ではない（過去に住居確保給付金を受けたことがない）
　　　または、
　　□　再支給の申請であるが、従前の支給が終了した月の翌日から起算して一年を経過している
　　　 従前の支給期間　　　年　　　月　～　　　年　　　月
　　　 再支給の申請までに　□常用就職をした
　　　　　　　　　　　　　 □給与その他の業務上の収入を得る機会が増加した
 4　　申請者等のいずれもが暴力団員ではないこと、また、受給期間中においても暴力団員にならないこと

同意事項
 1　　以下のいずれかに該当した場合、支給が中止されること
　　①　 誠実かつ熱心に求職活動等を行わない場合または就労支援に関する実施主体の指示に従わない場合
　　②　住居確保給付金受給者が常用就職または受給者の給与その他業務上の収入を得る機会が増加し、かつ就労に伴い得られた収入が収入基準を超える場合、またそのことを報告しない場合
　　③　支給決定後、住宅から退去した場合（借り主の責によらず転居せざるを得ない場合または自立相談支援機関等の指導により同自治体内での転居が適当である場合を除く）
　　④　 申請内容に偽りがあった場合
　　⑤　 支給決定後、受給者と受給者と同一の世帯に属する者が暴力団員と判明した場合
　　⑥　 支給決定後、受給者が禁固刑以上の刑に処された場合
　　⑦　 受給者が生活保護を受給した場合
　　⑧　 支給決定後、疾病または負傷のため住居確保給付金を中断した場合において、中断を決定した日から２年を経過した場合
　　⑨　 中断期間中において、受給者が毎月１回の面談等による報告を怠った場合
 2　　本給付金の支給決定後、支給に必要な範囲で、申請者の賃貸住宅への入居状況のほか、クレジットカード等を使用する方法により申請者から賃貸人へ賃料を支払っている場合は、賃料の支払い状況について、訪問等による確認を行う場合があることまたは不動産媒介業者等に報告を求めること
 3　　支給に必要な範囲で、申請者等の資産および収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求め、または銀行、信託会社その他の機関若しくは申請者等の雇用主その他の関係者に報告を求めること
　　　また、自治体の報告要求等に対し、官公署または銀行等が報告することについて申請者が同意している旨を官公署または銀行等に伝えること
 4　　支給に必要な範囲で、暴力団員該当性の確認につき、市または社会福祉協議会が官公署から情報を求めること
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　高島市長
　上記誓約事項及び同意事項について確認の上、誓約及び同意します。

申請者住所または居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

（裏面）
当初申請時
　　①　添付書類
　1 本人確認書類
　　運転免許証、個人番号カード、住民基本台帳カード、一般旅券、各種福祉手帳、住民票、戸籍謄本・戸籍事項全部証明書等のいずれかの写し
　2 離職関係書類
　　下記のいずれかを証する書類
　　・申請日を起点に２年（疾病、負傷、育児その他都道府県等がやむを得ないと認める事情により引き続き30日以上求職活動を行うことができなかった場合は最長４年）以内に離職又は廃業したことが確認できる書類の写し。なお、離職又は廃業から２年以上経過している場合は、疾病、負傷、育児その他都道府県等がやむを得ないと認める事情に該当することの事実を証明す
　　・申請日において就業している個人の給与その他の業務上の収入を得る機会が当該個人の責めに帰すべき理由、都合によらないで減少し、当該個人の就労の状況が離職又は廃業の場合と同等程度の状況にあることを確認できる書類の写し
　3 収入関係書類
　　申請者及び申請者と同一の世帯に属する者のうち収入がある者について収入が確認できる書類の写し
　4 金融資産関係書類
　　申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の金融機関の通帳等の写し	

　　②　追加確認書類等
　1 求職番号または方公共団体が設ける公的な無料職業紹介の窓口名称の記載（公共職業安定所等での求職活動を行う申請者）
　　公共職業安定所から付与された求職番号　
　　地方公共団体が設ける公的な無料職業紹介の窓口名称

　2 経営相談先の記載（則第３条第２号に基づく申請者のうち給与以外の業務上の収入を得る機会の増加を図る取組を行うことが当該者の自立の促進に資すると都道府県等が認める者）
　　経営相談先の名称

　3 入居（予定）住宅関係書類
　　（１）住宅喪失者
　　　　不動産媒介業者等から交付を受けた入居予定住宅に関する状況通知書（様式第３号）
　　（２）住宅喪失のおそれがある者
　　　　貸主等から交付を受けた入居住宅に関する状況通知書（様式第４号）
　　（３）クレジットカード等を使用する方法により申請者から賃貸人へ賃料を支払う者
　　　　クレジットカード等で支払っていることが確認できるもの（利用明細の写し、納付書の控え等）
　　　　※（３）は、自治体の求めに応じて、ご提出ください。