様式第６号（第８条、第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

地方税関係情報の照会に関する同意書

　下記の者は、高島市が母子及び父子並びに寡婦福祉法第３１条第１号（同法第３１条の１０において読み替えて準用する場合を含む。）に基づく事務手続を処理するために限って、　　　年度の地方税関係情報について取得することに同意します。

申請者
（本人）	申請者との続柄	本人	
	フリガナ		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　印（自署または記名押印）	
	生年月日	　　　年　　　　月　　　　日	
	住所	〒	

　（注意）
　１　氏名欄の記載にあたって署名による場合は、同意をする方ご自身が署名してください。
　２　代理人が署名する場合は、本人による委任状を提示してください。
　３　申請書等に申請者や同意者の住所が記入されている場合、同意書では住所の記入を省略することができます。