様式第１号の７（第４条関係）
交付NO．　　　　　　
妊婦健康診査　検査受診券（クラミジア検査）
※	太枠内をご記入の上､委託医療機関にご提出ください。
※	受診券の使用時期（順番）については、主治医とご相談のうえ、ご使用ください。
※	下記の検査内容以外の項目を受診すると自己負担になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人記入欄
ふ り が な		生年
月日	
　　      　年　　月　　日
	
妊婦氏名				
住　　所	
TEL（　　　　　　　　　　　　　　）	
分　娩
予定日	　　　　　年　　月　　日	
委託医療機関の長　様

上記妊婦の健康診査を依頼します｡　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高島市長　　　　　　　　印

上記の者について､妊婦健康診査として下記の検査内容を実施したので報告します｡
	
高島市長
受診年月日	　　　　年　　　月　　　日　（妊娠　　　　週）	
検 査 内 容	クラミジア検査
□クラミジアトラコマチス核酸同定	
特記すべき
事　  　項		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関記入欄
　　　　　　　　
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
＊この受診券は、妊婦健康診査基本受診券と組み合わせてご使用ください。