様式第１号の５（第４条関係）
交付NO.　　　　　　
妊婦健康診査　検査受診券（子宮頸がん）
※	太枠内をご記入の上､委託医療機関にご提出ください。
※	受診券の使用時期（順番）については、主治医とご相談のうえ、ご使用ください。
※	下記の検査内容以外の項目を受診すると自己負担になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人記入欄
ふ り が な
妊婦氏名		生年月日	
　　　　　　年　　月　　日

住　　所	
TEL（　　　　　　　　　　　　　）	
分　娩
予定日	　　年　　　月　　　日	
受　診　歴	前回、子宮頸がん検査を受診したのはいつですか。
（　　　　　　年　　　　　月　　　　　日）
・受診歴なし　　　　　　　　　　　・不明	
委託医療機関の長　様

上記妊婦の健康診査を依頼します｡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高島市長　　　　　　印

上記の者について､妊婦健康診査として下記の検査内容を実施したので報告します｡	
高島市長
医療機関記入欄　　　　　　　　
受診年月日	　　　年　　　月　　　日　（妊娠　　　　週）	
検査内容	子宮頸がん細胞診
□　細胞診婦人科材料
□	病理判断料
□	子宮頸管粘液採取	
検診結果	精検検査不要　・　要精密検査　・　判定不能（要再検査）	
	（要精査）ASC・LSIL・HSIL・SCC・AGC・AIS・その他（　　　　）	
特記すべき
事　　　項		
　
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
＊この受診券は、妊婦健康診査基本受診券と組み合わせてご使用ください。