様式第１号の２（第４条関係）
交付NO.　　　　　
妊婦健康診査　検査受診券（血液検査・妊娠初期）
※	太枠内をご記入の上､委託医療機関にご提出ください。
※	受診券の使用時期（順番）については、主治医とご相談のうえ、ご使用ください。
※	下記の検査内容以外の項目を受診すると自己負担になります。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　本人記入欄　
ふ り が な
妊婦氏名		生年月日	
          年　　月　　日

住　所	
　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　　　　　　　　　）	
分　娩
予定日	　　年　　　月　　　日	

委託医療機関の長　様
上記妊婦の健康診査を依頼します｡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高島市長　　　　印

上記の者について､妊婦健康診査として下記の検査内容を実施したので報告します｡
高島市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　医療機関記入欄
受診年月日	
　　　年　　　月　　　日　（妊娠　　　　週）	

検査内容	
□ 末梢血液一般検査
□ 血液学的検査判断料
□ 血液採取（静脈）
□ 糖
□ 生化学(Ⅰ)判断料
□ TPHA検査(定性)	
□ 梅毒脂質抗原使用検査
□ HBs抗原精密測定
□ HCV抗体精密測定
□ ウイルス抗体価（風疹）
□ 免疫学的検査判断料
□ ABO血液型	
□ Rh血液型
□ 不規則抗体
□ HIV抗体価検査
□ HTLV-1抗体検査	

検査結果

小数点
第一位まで

・ABO血液型	
1：A　2：B　3：O　4：AB	

・Rh血液型	
1：＋  2：－	

・不規則抗体	
1：－　2：＋	

・B型肝炎抗体検査	
1：－　2：＋	

・C型肝炎抗体検査	
1：－　2：＋	

・風疹抗体	
1：予防接種要相談　2：免疫あり	

・ヘモグロビン　　g / ㎗	
（　　　　　　　　　）g / ㎗	

・ヘマトクリット　%	
（　　　　　　　　　）%	

・血小板　   万 / ㎍	
（　　　　　　　　　）万 / ㎍	

・HTLV－1抗体検査　※未実施の場合は不要	
1：－　2：＋	

特記すべき
事　　　項	

	

請求額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

＊この受診券は、妊婦健康診査基本受診券と組み合わせてご使用ください。