様式第１号（第４条関係）
交付NO.　-　　　　　
妊婦健康診査　基本受診券（第　　回）
※太枠内をご記入の上､委託医療機関にご提出ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人記入欄
ふ り が な

妊婦氏名		生年月日	
　　　年　　月　　日

住　　所	
TEL（　　　　　　　　　　　　　）	
分　娩
予定日	　　　年　　　月　　　日	
委託医療機関の長　様
上記妊婦の健康診査を依頼します｡　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高島市長　　　　　　印

上記の者について､妊婦健康診査として下記の健診内容を実施したので報告します｡	
高島市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関記入欄
受診年月日	　　　年　　　月　　　日　（妊娠　　　　週）	
健診内容	□基本診察（問診および診察、血圧・体重測定）
□尿検査
□保健指導	
検査結果	・　身長（初回のみ）	（　　　　　　　　　　）㎝	
	・　妊娠前の体重（初回のみ）	（　　　　　　　　　　）㎏	
	・　健診時の体重	（　　　　　　　　　　）㎏	
	・　妊娠高血圧症候群	１：所見なし　　２：所見あり	
	・　妊娠糖尿病	１：所見なし　　２：所見あり	
健康診査の所　　　見	異常なし　・　要指導　・　要精検	
特記すべき
事　　　項		
　　　　　　　　
請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
本券は、検査受診券と組み合わせてご使用になれます。