様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日

　高島市長　　　　　　

　　　　
申請者（代表者）
住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

道路・河川愛護活動事業実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で道路・河川愛護活動事業交付金の交付の決定の通知があった道路・河川愛護活動事業について、高島市道路・河川愛護活動事業交付金交付要綱第６条および高島市補助金等交付規則第１２条の規定により、下記のとおりその実績を関係書類を添えて報告します。

記

関係書類
１　事業完了報告書
２　実施経過写真
３　その他参考