（表）

様式第5号(第9条関係)

ひとり親家庭自立支援教育訓練給付金支給申請書（追加支給用）

　　年　　月　　日
　　高島市長
支給申請者氏名　　　　　　　　　　　　

　自立支援教育訓練給付金の支給を受けたいので、次のとおり申請します。
氏名
(個人番号)	　	ﾌﾘｶﾞﾅ	　	生年月日	　　年　　月　　日生　　
(　　　歳)	
		　				
		個人番号				
住所	　(〒　　　―　　　　)
高島市	電話(　　)	
教育訓練施設の名称	　	
教育訓練講座の名称	　	
教育訓練の期間	　　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日　まで
　(受講開始日)	
資格取得年月日	　　年　　月　　日　（取得資格名称）	
就職等年月日	　　年　　月　　日　（就職等先名称）	
事業主の証明	
（就業先住所）

（就業先電話番号）

　上記申請者は、当事業所において雇用していることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

　　事業主名
　　（法人の時は名称・代表者氏名）	
所要費用	入学料　　　　　　円、受講料　　　　　　円、合計額　　　　　　　円	
雇用保険法による一般教育訓練給付金の受給額	　　　　　　　　　円	自立支援教育訓練給付金の受領額	　　　　　　　　　　　円	
　ひとり親家庭自立支援教育訓練給付金の支給要件を審査するために、住民基本台帳を担当職員が閲覧することに同意します。
支給申請者　　　　　　　　　　	

（裏）

(注)
　1　この申請書は、対象教育訓練を修了し、当該教育訓練に係る資格を取得し、かつ、当該教育訓練を修了した日の翌日から起算して1年以内に就職等した日(専門実践教育訓練給付金の支給を受けることができる受給資格者については、専門実践教育訓練給付金の支給額が確定した日)から30日以内に提出してください。
　 　(正当な理由なく、期間内に提出しない場合は、給付金が支給されない場合があります。)
　
　2　この申請書には、次の書類を添えてください。
（1）	戸籍謄本または抄本および世帯全員の住民票の写し
（2）	母子・父子自立支援プログラムの写し等、自立に向けた支援を受けていることを証明する書類
（3）	教育訓練修了証明書
（4）	領収書
（5）	雇用保険法による一般教育訓練給付金が支給されている場合は、その額を証明する書類「教育訓練給付金（一般教育訓練）支給・不支給決定通知書」
（6）	資格の取得をしたことを証明する書類
（7）	地方税関係情報の照会に関する同意書