様式第11号(第10条関係)

養育医療券に係る変更届

年　　月　　日　
　　高島市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
受給者との続柄　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで交付を受けた(患児名)　　　　　　に係る養育医療券について、　　　　　　　　　　　　　に変更がありましたので関係書類を添えて提出します。

記

変更前
住所	　	
氏名	　	
医療保険各法の記号および番号	　	保険者名	　	

変更後
住所	　	
氏名	　	
医療保険各法の記号および番号	　	保険者名	　	
注1　「養育医療券」を添付して提出してください。
　2　加入している健康保険の変更の場合は、「資格情報がわかるもの」を持参してください。
　3　所得税額等に変動が生じた場合は、世帯調書(様式第3号)および所得税額証明書等を添付してください。