様式第６号（第４条関係）
養育医療券	
公費負担者番号	2	3	2	5	6	1	2	6	交付年月日	
公費負担医療の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	年　　月　　日	
階層区分	　	支払命令額	月　　　　円	
医療保険各法の記号および番号	　	保険者等の名称	　	
受療者	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日　　	男・女	
申請者	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日　	受給者との続柄	　	
	住所	　	
指定養育医療機関	名称	　	
	所在地	　	
診療予定期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	
この券の有効期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　	

　上記のとおり決定します。

　　　　　　　年　　月　　日

高島市長　　　　印