（表）

様式第２号（第４条関係）
養育医療給付申請書	
児	ふりがな	　	性別	生年月日	
	氏　　名	　	男・女	   年　　月　　日	
	個人番号															
	住 所 地	　	
	現 在 地	　	
扶養義務者	ふりがな	　	児との
続  柄		
	氏　　名	　			
	個人番号															
	居 住 地	　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　(　　)	
医療保険各法の記号および番号	　	保険者等
の名称	　	
希望する指定
養育医療機関
の名称および
所　 在 　地	　	
備考	　	

　　別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。
　　なお、決定に際しての、課税資料等の閲覧および照会に同意します。

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞
児との続柄　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日
　
高島市長	

申請受付
年 月 日	　 　　年　　月　　日	決  定
年月日	　　  　年　　月　　日	

（裏）

記載上の注意
　注１　「現在地」の欄は、現在所在する場所を記載してください。病院等に入院しているときは、その住所を記入してください。
　注２　「住所地」の欄は、住民票に記載されている住所を記載してください。
　注３　「居住地」の欄は、現在居住している住所を記載してください。帰省等している場合は帰省先等を記載してください。
　注４　「居住地」は児の現在地と同じ場合は省略可能。