様式第１７号（第２０条関係）                     （表）
生活困窮者住居確保給付金支給申請書（期間（再）延長）	
　　フリガナ		
　①氏名		
　②生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　満（　　　）歳　　　　　　	
　③電話番号		
申立事項	④期間（再）延長が必要な理由	

	⑤申請者および申請者と同一の世帯に属する者の収入および預貯金が次のとおりであること	
		フリガナ					合計		
		氏名							
		続柄	本人						
		生年月日							
		収入（月額）	円	円	円	円	円		
		預貯金等	円	円	円	円	円		
	※申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近３か月間の平均収入を記載する。雇用保険の失業等給付、各種年金等も合算する。	
　私は、　　　　　年　　月　　日付　第　　　　号により、住居確保給付金の支給決定を受けましたが、今後も誠実かつ熱心に求職活動を行うため、支給期間の（再）延長を希望しますので、上記の申立事項に相違なく、必要書類を添えて申請します。
　私の個人情報が、住居確保給付金の支給ならびに臨時特例つなぎ資金および総合支援資金の貸付を行うために必要となる範囲で、高島市、公共職業安定所、職業安定法（昭和22年法律第141号）第４条第９項に規定する特定地方公共団体、同条第10項に規定する職業紹介事業者であって地方公共団体の委託を受けて無料の職業紹介を行う者、社会福祉協議会および自立相談支援機関の間で相互利用されることについて了承します。
　また、裏面の注意事項について、同意します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　高島市長
申請者氏名　　　　　　　　　　　　	

（裏）

（注意事項）
１　申請内容は正しく記載してください。偽りその他不正の行為によって住居確保給付金を受けたり、又は受けようとしたときは、以後住居確保給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正受給した金額の全部又は一部を徴収されることとなります。
２　受給中は、公共職業安定所、職業安定法（昭和22年法律第141号）第４条第９項に規定する特定地方公共団体または同条第10項に規定する職業紹介事業者であって地方公共団体の委託を受けて無料の職業紹介を行う者に求職の申し込みを行うとともに、誠実かつ熱心に求職活動を行う必要があります。
　　ただし、則第３条第２号に規定する、給与その他の業務上の収入を得る機会が個人の責めに帰すべき理由または個人の都合によらないで減少し、就労の状況が離職又は廃業の場合と同等程度の状況にある者であって、市長が認める場合には、申請日の属する月から３月間に限り、業務上の収入を得る機会の増加を図る取組を行うことをもって、求職活動に代えることができます。
　　なお、再延長期間中は、すべての受給者において、公共職業安定所等での求職活動を行う必要があります。
３　支給に関して必要な範囲で、法第２１条に基づき、報告等を求めることがあります。
４　支給決定に必要な範囲で、法第２２条に基づき、高島市から資産または収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧若しくは資料の提供を求め、または銀行、信託会社その他の機関若しくは離職した事業主その他関係者に対し報告を求めることがあります。
５　支給決定に必要な範囲で、法第２２条に基づき、申請者の居住する賃貸住宅の家主等に対し入居状況について報告を求めることがあります。
６　則第１４条に基づく就労支援に関する市長の指示に従わない場合は、支給を中止します。
７　則第１７条に基づき、本給付金は賃貸住宅の家主等に直接振込等をされることにより申請者に対する支給となります。

（添付書類）
１　　誠実かつ熱心に求職活動を行っていたことを証する書類
　　　①公共職業安定所等での求職活動を行っている者
　　　（例）職業相談確認票
　　　　　　住居確保給付金常用就職活動状況報告書
　　　②則第３条第２号に基づく申請者のうち、給与以外の業務上の収入を得る機会の増加を図る取組を行うことが当該者の自立の促進に資すると都道府県が認める者
　　　（例）自立に向けた活動計画
　　　（例）自立に向けた活動状況報告書

２　　申請者および申請者と同一の世帯に属する者のうち収入がある者について収入金額が確認できる書類

３　　申請者および申請者と同一の世帯に属する者の金融機関の通帳等の写し