様式第１２号（第１８条関係）

住居確保給付金支給中断届

　私は、下記のとおり疾病または負傷のため、求職活動を行うことが困難であることを届け出ます。
　この届出によって、住居確保給付金の支給が中断されることについて了解します。

　　　高島市長
年　　月　　日　　　　
ﾌﾘｶﾞﾅ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
心身の状況について	
	
	医療機関受診年月日	　　　　　年　　　月　　　日		
	病名（治療期間の目途）			
	中断日	　　　　　年　　　月　　　日		
	次回面談等（予定）日	　　　　　年　　　月　　　日		
	
住居確保給付金の支給状況	
	
	支給開始月	　　　年　　月から（　　年　　月家賃相当分から）		
	支給額	　月額　　　　　　　　　　円		
	
添付書類	
医師が交付した診断書、処方箋の写し、医療機関の領収書等、医療機関を受診した証明書