様式第1号(第9条、第12条関係)       　　         （表）
生活困窮者住居確保給付金支給申請書	
　　フリガナ		
　①氏名		
　②生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　満（　　　）歳　　　　　	
　③電話番号		
申立事項	④次の１．または２．の場合であること（いずれか該当する数字を〇で囲んだうえ、該当する方に記載）
１．離職等の場合	
		離職等の時期			
		離職等した事業所			
	２．第３条第２号に規定する場合	
		給与その他の業務上の収入を得る機会の減少の状況			
	⑤離職等前に世帯の生計を主として維持していたことまたは申請月において維持していること	
		離職等前の雇用状況等、世帯の生計の維持にかかる状況			
	⑥次の１．または２．のいずれかに該当していること(いずれか該当する数字を〇で囲んだうえ、該当する方に記載)
１．住居を喪失していること	
		住居を喪失した時期			
		喪失した住居の住所			
		現在の状況			
	２．住居を喪失するおそれがあること	
		現在の住所			
		住居の家主等			
		喪失するおそれのある住居の家賃額			
		現在の収入状況等、住居喪失のおそれがある理由、状況等			
	⑦申請者および申請者と同一の世帯に属する者の収入および預貯金が次のとおりであること	
		フリガナ					合計		
		氏名							
		続柄	本人						
		性別							
		生年月日							
		収入（月額）	円	円	円	円	円		
		預貯金等	円	円	円	円	円		
	※申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近３か月間の平均収入を記載する。雇用保険の失業等給付、各種年金も合算する。	
　上記の申立事項に相違なく、生活困窮者自立支援法施行規則第１３条の規定により、必要書類を添えて生活困窮者住居確保給付金（以下「住居確保給付金」という。）の支給を申請します。
　私の個人情報が、住居確保給付金の支給ならびに臨時特例つなぎ資金および総合支援資金の融資を行うために必要となる範囲で、高島市、公共職業安定所、社会福祉協議会および自立相談支援機関の間で相互利用されることについて了承します。
　また、裏面の注意事項について、同意します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　高島市長
申請者氏名　　　　　　　　　　　　	

（裏）

（注意事項）
１　申請内容は正しく記載してください。偽りその他不正の行為によって住居確保給付金を受けたり、または受けようとしたときは、以後住居確保給付金を受けることができなくなるばかりでなく、不正受給した金額の全部または一部を徴収されることとなります。
２　受給中は、公共職業安定所、職業安定法（昭和22年法律第141号）第４条第９項に規定する特定地方公共団体又は同条第10項に規定する職業紹介事業者であって地方公共団体の委託を受けて無料の職業紹介を行う者に求職の申し込みを行うとともに、誠実かつ熱心に求職活動を行う必要があります。
　　ただし、則第３条第２号に規定する、給与その他の業務上の収入を得る機会が個人の責めに帰すべき理由又は個人の都合によらないで減少し、就労の状況が離職又は廃業の場合と同等程度の状況にある者であって、市長が認める場合には、申請日の属する月から３月間に限り、業務上の収入を得る機会の増加を図る取組を行うことをもって、求職活動に代えることができます。
　　なお、再延長期間中は、すべての受給者において、公共職業安定所等での求職活動を行う必要があります。
３　支給に関して必要な範囲で、法第２１条に基づき、報告等を求めることがあります。
４　支給決定に必要な範囲で、法第２２条に基づき、資産または収入の状況につき、官公署に対し必要な文書の閲覧もしくは資料の提供を求め、または銀行、信託会社その他の機関もしくは離職した事業主その他関係者に対し報告を求めることがあります。
５　支給決定に必要な範囲で、法第２２条に基づき、申請者の居住する賃貸住宅の家主等に対し入居状況について報告を求めることがあります。
６　則第１４条に基づく就労支援に関する指示に従わない場合は、支給を中止します。
７　則第１７条に基づき、市長が特に必要と認める場合を除き、本給付金は賃貸住宅の家主等に直接振込等をされることにより申請者に対する支給となります。