様式第１７号の３（第１９条関係）
居宅・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
（（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者用）
															区　分	
															新規・変更	
被 保 険 者 氏 名	被 保 険 者 番 号	
フリガナ											
	個 人 番 号	
生 年 月 日	　年　　月　　日											
居宅・介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する小規模多機能型居宅介護事業者	
事業者の事業所名	事業所の所在地	
	〒
電話番号	
事業所を変更する場合の理由等	
※変更する場合のみ記入してください。（変更年月日　　　年　　月　　日）	
（介護予防）小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅・介護予防サービス等の利用の有無	※（介護予防）小規模多機能型居宅介護の利用前の居宅・介護予防サービス（（介護予防）居宅療養管理指導および（介護予防）特定施設入居者生活介護を除く。）および地域密着型サービス（（介護予防）認知症対応型通所介護および（介護予防）認知症対応型共同生活介護（短期利用型）に限る。）の利用の有無を記入してください。	
□居宅・介護予防サービス等の利用あり（利用したサービス：　　　　　　　　　　　）
□居宅・介護予防サービス等の利用なし	
高島市長　
上記の（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所に居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出ます。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　〒
被保険者　住　所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

（注意）１　この届出書は、要介護（要支援）認定の申請時または居宅・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所が決
　　　　　まり次第速やかに高島市へ提出してください。
　　　　２　居宅・介護予防サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず高島市へ
　　　　　届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

保険者
確認欄	□	被保険者資格　　　□　届出の重複
□	小規模多機能型居宅介護支援事業者事業所番号