様式第１７号（第１９条関係）

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
（居宅介護支援）

															区　分	
															新規・変更	
被 保 険 者 氏 名	被 保 険 者 番 号	
フリガナ											
	個 人 番 号	
											
	生 年 月 日	
	　　　　　　年　　　月　　　日	
居宅サービス計画の作成を依頼（変更）する居宅介護支援事業者	
居宅介護支援事業所名	居宅介護支援事業所の所在地	
	〒

電話番号	
居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等	※変更する場合のみ記入してください。	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（変更年月日　　　年　　月　　日）	
高島市長　
上記の居宅介護支援事業者に居宅サービス計画の作成を依頼することを届け出ます。
　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　住　所
　　　被保険者　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　氏　名	

　（注意）　１　この届出書は、要介護認定の申請時または居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介
　　　　　　　護支援事業所が決まり次第速やかに高島市へ提出してください。
　　　　　　２　居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月
　　　　　　　日を記入の上、必ず高島市へ届け出てください。届出のない場合、サービスに係る費用
　　　　　　　を一旦、全額自己負担していただくことがあります。

保険者
確認欄	□	被保険者資格　　　□　届出の重複
□	居宅介護支援事業者事業所番号