様式第２号（第４条関係）

住民自治協議会交付金交付申請書

年　　月　　日
高島市長
申請者	住所		
	団体名		
	代表者氏名	　	

　　　　年度における住民自治協議会交付金について、下記の金額を交付されるよう、高島市住民自治協議会交付金交付要綱第４条の規定により、次の添付書類を添えて申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　⑴　事業計画書
⑵　収支予算書
⑶　その他