様式第２号（第５条関係）

医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業に係る同意書

　移動支援事業実施事業所長　
　訪問看護師派遣事業所長
　高島市長
　　　　　　　
緊急時の対応について

　・本事業では、送迎車両に同上する看護師が、主治医の指示書に基づき医療的
ケアを実施します。
　・万一送迎中に対象児童生徒の体調が急変した場合は、原則、１１９番通報に
よる対応とします。
　・送迎の実施に先立ち、あらかじめ対象児童生徒の主治医との相談のうえ、緊
急時の搬送先として希望される医療機関を申し出ていただきます。（なお、
申し出希望される医療機関への搬送を確約するものではありませんので、あ
らかじめご了承願います。）
　・必要に応じ、送迎開始までに当該医療機関への受診をお願いすることがあり
ます。
　・本事業では、安全に十分留意しますが、搬送中に、保護者と連絡が取れるよ
うにしておいてください。

【緊急時に搬送を希望する医療機関】
　
　・医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　・連　絡　先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の内容について同意します。

　　　　　　　年　　月　　日

申 請 者　住所　　　　　　　　　　　　　
（保護者） 氏名　　　　　　　　　　　　
　　　   　電話