様式第１号（第５条関係）

医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業利用申請書

年　　月　　日
　高島市長　

申 請 者　住所　　　　　　　　　　　　　
（保護者） 氏名　　　　　　　　　　　　
　　　   　電話　　　　　　　　　　　　　

　下記により、高島市医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業の利用を申請します。
対 象 者	住　　所			
	ふりがな			
	氏　　名			
	生年月日		
	学　　校		
手帳の種類
（所持する者に☑）
□身体障害者手帳
□療育手帳
□精神障害者
保健福祉手帳	手帳番号
障害等級・程度	第　　　　　　号（　　　年　　月　　日交付）
第　　　　　　号（　　　年　　月　　日交付）
　　 種　　級
　 　種　　級（障害の程度：A1・A2・B1・B2）	
	障　害　名
（身体障害者手帳
のみ記入）		
自宅～学校の
距離、時間（片道）	距離：　　　　　㎞、　　時間：　　　　分	
移動支援利用事業所		
訪問看護利用事業所		
利用補装具・医療機器等	・車いす　　・座位保持装置　　・ストレッチャー
・気管カニューレ　　・人口呼吸器　　・その他（　　　　　）	
医療的ケアの内容	・吸引　　・吸入　　・呼吸器管理　　・その他（　　　　　）