（表）

様式第１号(第４条関係)　　　　　　　　　　　　　
　交付No5-　　　
産婦健康診査受診券
＊太枠内をご記入の上、委託医療機関にご提出ください。
ふりがな
産婦氏名		生年月日	年　　　月　　　日　生	
住所　　高島市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL(　　　　　　　　　　　)　	
委託医療機関の長　様
　上記の検査を依頼します。
高島市長　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
上記の者について、産婦健康診査として下記の健診内容を実施したので報告します。
高島市長
医療機関記入欄
受診年月日	年　　　　月　　　　日（産後　　　 　日）	
健診内容	□基本診察（問診および診察、血圧・体重測定）　　□尿検査
□乳房・授乳の状況
□EPDSまたはNICE等の質問票を用いたスクリーニング検査
□保健指導	
検査結果	・健診時の体重　（　　　　　　　　　　　）kg
・子宮復古・悪露の状態　　１：所見なし　　２：所見あり
・乳房・授乳に関すること　１：所見なし　　２：所見あり
・ＥＰＤＳ（　　　）点 または ２項目質問票（該当あり・該当なし）	
健康診査の
所　見	　異常なし・要指導・要精検	
特記すべき
事　項		

請求額	円（　5,000円上限　）	

医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

（裏）

産婦健康診査受診券の利用の仕方
★産婦さんへ
母体の身体的機能の回復や、授乳状況、精神状態等をみるため、身体計測や血圧、尿の検査等をします。特に産後２週間や１か月は気持ちが落ち込みやすく、子育てについても不安を抱えやすい時期です。産婦健診を受け、授乳のことや子育てのことについても相談しましょう。
この受診券でうけることができる内容は下記の通りです。

こころ・からだ（子宮復古、悪露、乳房の状態）の健康状態、体重、血圧測定、尿検査（蛋白・糖）、乳房・授乳に関すること

＊上記の検査については、この受診券に記載している金額（上限）まで公費負担されます。残額は自己負担額としてお支払いいただきます。但し、保険適応実施分は公費負担の対象とはなりません。
（注意）
１．この受診券を使用される場合は、表面に証明のある市町に住民登録されていることが必要です。
２．この受診券は、産後２週間・産後１か月健診のみ有効です。
３．産婦健康診査を受けるときは、受診券の太枠内に必要事項を記載し、母子健康手帳とともに滋賀県内の定められた医療機関へ提出してください。
４．産婦健康診査以外の疾病に治療を要した費用は対象となりません。
５．この受診券は、産婦健診１回につき１枚です。（同日に複数枚使用不可）
６．受診券紛失時の再発行は原則できません。
７．この受診券は、産婦本人以外では使用できません。
８．滋賀県外等の医療機関で産婦健康診査を受ける場合、この受診券では受けられません。ご利用については、Ｐ.32をご覧ください。
９．この受診券の交付を受けた市町以外の地域へ転出された場合、この受診券は使用できませんので、転出先の市町の母子保健担当窓口へご相談下さい。
10．受診券は、現金との引換えはできません。

その他わからないことがありましたら、受診券の交付を受けた市町の窓口に
おたずねください。

★健康診査を担当される医療機関へ
受診券報告欄に必要事項を記入の上、提出してください。
産婦健康診査内容（項目）を満たさない場合は、助成の対象となりません。