様式第３号（第9条関係）
産婦健康診査費請求書
※母子健康手帳交付番号　　　　―　　　　
高島市長

産婦健康診査費の助成について、下記のとおり書類を添付のうえ申請します。
助成金は下記の金融機関口座に振り込んでください。なお、請求内容診査のため、高島市が医療機関等へ受診内容の照会をすることを承諾します。

【添付書類】※添付したものにチェックをしてください
□医療機関発行の領収書原本
□受診券
□振込指定口座番号がわかるもの
□印鑑（必ず《氏名》欄に押印してください。）

≪太枠内をご記入ください≫
請求日：　　　　　　年　　　月　　　日	
請求者（受診産婦）太枠内に記入してください	振込金融機関名		
住所	〒520－
高島市	本・支店・出張所名		
		預金種別	普通　・　当座	
フリガナ		口座番号
（※ゆうちょ銀行は
他金融機関からの振込が
可能な口座番号を記入）								
氏名	㊞	フリガナ		
電話番号		口座名義人		
携帯電話
番号		請求額	円	
※口座名義人欄が、申請者本人の氏名以外の場合（旧姓も含む）のみ、下記に署名・押印
してください。
私は、上記口座名義人に産婦健康診査費助成金の受領を委任します。
　　　　　　年　　　月　　　日　　申請者氏名　　　　　　　　　　㊞