様式第２号(第５条関係)
低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)支給口座登録等の届出書	
　	受付印	　	
　	低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)支給市区町村	　			
	高島市長				
　	
　	１．届出者		　	
　			
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
			
年　月　日	電話　　　(　　　)　　　		

※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。	証書番号		
				
　	
　	２．新規振込先指定口座(児童扶養手当を受給しているご本人名義の口座に限ります。)		
　	□ ア　指定の金融機関口座(原則、１．の届出者の口座とします。)への振込みを希望
　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(下欄を確認してください)。

【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義（フリガナのみ）	　	
					※「１．届出者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。		
	　	1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通
2当座	　	　	　	　	　	　	　			
													　		
	金融機関コード	　	　	　	　			支店コード	　	　	　											
　	　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
□ イ　窓口での現金支給を希望
　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。
【誓約・同意事項】(チェック欄(□)に『✓』を入れてください。)	
　	□	市区町村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年２月２９日までに、市区町村が届出者に連絡・確認できない場合に、低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)が支給されないことに同意します。	　	
　	

   提出書類  	
□	『低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)
支給口座登録等の届出書』(本書)
※必要事項をご記入ください。		
□	『受取口座を確認できる書類の写し(コピー)』(※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。)
※通帳やキャッシュカードの写し(コピー)など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し(コピー)をご用意ください。		
□	『届出者本人確認書類の写し(コピー)』
※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード(表面)、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し(コピー)をご用意ください。