様式第１号(第４条関係)

低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金（ひとり親世帯分）受給拒否の届出書	
	受付印		

　　　高島市長

　　1,　私は、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)」の受給について拒否することを、ここに届け出ます。
　　2,　本届出により、「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者連絡先　　　　　（　　　　）　　　　　　

本人確認書類添付箇所
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し