別記様式（第２条関係）

再就職者からの依頼等を受けた場合の届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　高島市公平委員会委員長あて

　地方公務員法第３８条の２第７項の規定に基づき、下記のとおり届出をします。
　なお、この届出書の記載事項は、事実に相違ありません。

１　届出者
（ふりがな）（　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　 	生年月日（年齢）
　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
所属	職	

２　要求または依頼をした再就職者の氏名等
（ふりがな）（　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　 	要求または依頼が行われた日時
　　　年　　月　　日　　　時	
再就職者が勤務する営利企業等の名称
	営利企業等における再就職者の地位(役職等)
	
離職時の所属
	離職時の職

３　要求または依頼の内容

	

公平委員会記入欄	
受理番号