様式第２号（第４条関係）
主たる生計維持者の事業収入等申告書
（新型コロナウイルス感染症の影響による減免）
　高島市長
　　　　　　　　　申告書（世帯主）　氏名

私は、主たる生計維持者（氏名：　　　　　　　）の事業収入等について、次のとおり申告します。

〇主たる生計維持者の　　　年の収入および　　　年の収入見込額
※記入にあたっては、確定申告書の写し等を見ながら記入してください。
※持続化給付金・定額給付金等は以下の収入に含まず記入してください。
収入種別	年中の収入額	年中の収入見込額	市
確認欄
(減少率)	
		保険金等
による補填額		保険金等
による補填額		
事業収入	円	内 　　　円	①　　　円	内 　　　円	％	
不動産収入	円	内 　　　円	②　　　円	内 　　　円	％	
山林収入	円	内 　　　円	③　　　円	内 　　　円	％	
給与収入	円	内 　　　円	④　　　円	内 　　　円	％	

該当する場合は、下記に☑	必要書類	
□	主たる生計維持者が事業等の廃止または失業した	廃業届、離職届など	

〇　　　年の収入見込額計算表
　上記の表を作成するにあたり、下の表に月別の金額を記入してください。
　　　年	事業収入	不動産収入	山林収入	給与収入	
１月	円	円	円	円	
２月	円	円	円	円	
３月	円	円	円	円	
４月	円	円	円	円	
５月	円	円	円	円	
６月	円	円	円	円	
７月	円	円	円	円	
８月	円	円	円	円	
９月	円	円	円	円	
１０月	円	円	円	円	
１１月	円	円	円	円	
１２月	円	円	円	円	
保険金等による補填額	円	円	円	円	
合計	①　　　　円	②　　　　円	③　　　　円	④　　　　円