様式第４４号（第１６条関係）
都市計画法の規定に適合する建築物等であることの証明書の交付申請書

第1項
第2項

　
都市計画法施行規則第60条の規定により、次の建築物等が都市計画法

の規定に適合している旨の証明書の交付を申請します。
年　　月　　日　　
　(あて先)
　　高島市長
請求者(建築主)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
1　証明を受けようとする土地の所在、地番、地目および面積	　	地目	　	
	　	面積	m2	
2　建築物等の用途	　	
3　建築物等の構造	構造	造　　　　　　　　　　建　　　　　	
	面積	m2　　高さ　　　　　　m　　　　　	
4　代理者氏名、連絡先	(電話)　　　　　　　	
５　その他	(その他の必要事項)	　	
	　□　都市計画区域
　□　都市計画区域外	都市計画法該当条項	
※　受付	※　備考	
　	　	
　(注)
　　1　※印のある欄は、記入しないこと。
　　2　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
　　3　「その他必要事項」欄には、建築物の新築、改築または用途の変更をすることについて、他法令による許可、認可等を要する場合に、その手続きの状況を記入すること。