様式第１３号（第９条関係）

住民自治協議会交付金交付請求書

年　　月　　日
高島市長
申請者	住所		
	団体名		
	代表者氏名	　	

年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定の通知があった住民自治協議会交付金について、高島市住民自治協議会交付金交付要綱９条の規定により、下記の金額の交付を請求します。

記

１　請求金額　　金　　　　　　　　　　　円
◎請求金額計算書
交付金交付決定（確定）額（ａ）	円	
既に交付を受けた額（ｂ）	円	
今回請求額（ｃ）	円	
残　額（ａ）－（ｂ）－（ｃ）	円	

２　交付金振込口座
金融機関名		銀行・金庫・農協
信用組合		本店・支店
出張所・本所・支所	
預金種別	普通・当座	口座番号								
		（右づめ）								
（フリガナ）		
口座名義