様式第９号(第２２条関係)

事故報告書

年　　月　　日　　

　高島市長　　　　様

所属名　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事故が発生しましたので報告します。
事故発生の日時
　　　　年　　月　　日　　時　　分頃	事故発生の場所
	
事故発生の状況
　　(事故発生原因、付近の状況等を含めて詳しく記入のこと。)

	
相手方に与えた損害とその程度(損害額、損害部位、損害状況等)

	

事故発生の状況図	

		

		
		
職員が受けた傷の程度とその部位	
備考(職員が受けた損害とその程度＝損害額・損害状況等)
　・損害状況

　・負担割合(額)　職員・相手方＝　　：　　　(職員負担額　　　　　円)

　(その他)
　・相手方等事後処理状況

	
　上記のとおり事故が発生したことを確認しましたので報告します。

所属長職氏名