様式第４号(第９条関係)
病気休暇・特別休暇願

	

						

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（任命権者）
　　　　　　　　様
職員番号　　　
所属
職氏名

下記により　□病気休暇　□特別休暇　を受けたいので承認をお願いします。

記
１．事由

２．期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　（　　時　　分）
　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
（　　時　　分）
日間

３．備考
　【例】死亡者、年齢、続柄、死亡日等記入してください。

※必要に応じて、診断書または証明書を添付してください。