様式第５号(第１０条関係)
申請日　　年　　月　　日
介護休暇承認申請書（介護休暇簿）（表）	
所属		職		職員番号		氏名		
要介護者に関する事項	氏名		【要介護者の状況】
　	
	続柄			
	同・別居		【具体的な介護の内容】

	介護が必要となった時期		
	年　　月　　日		
【職員自らが介護しなければならない理由】
	
指定期間	
第１回目	第２回目	第３回目	備考	
申出日　年　　月　　日	所属長印	申出日　年　　月　　日	所属長印	申出日　年　　月　　日	所属長印	

申出期間（　か月　　日分）		申出期間（　か月　　日分）		申出期間（　か月　　日分）			
年　月　日から
年　月　日まで		年　月　日から
年　月　日まで		年　月　日から
年　月　日まで			
請求期間	決裁	備考	
	所属長			
備考	備考	備考	

	
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	時　　分　　　～　　時　　分
時　　分　　　～　　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	時　　分　　　～　　時　　分
時　　分　　　～　　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	時　　分　　　～　　時　　分
時　　分　　　～　　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	時　　分　　　～　　時　　分
時　　分　　　～　　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	時　　分　　　～　　時　　分
時　　分　　　～　　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	時　　分　　　～　　時　　分
時　　分　　　～　　時　　分	日	時間				
　１　この申請書には、要介護者の要介護状態を証明する書類を添付すること。
　２　介護休暇の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。

介護休暇簿（裏）	
所属		職		職員番号		氏名		
休暇の取り消し等の期間
	決裁	備考	
	所属長			
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間				
年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他（ ）	　時　　分～　時　　分
　時　　分～　時　　分	日	時間