（表）

様式第６５号（附則第４項関係）
新型コロナウイルス感染症の影響による事業収入等の状況申告書

　　年　　月　　日
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
１　主たる生計維持者の減少見込みの収入について
主たる生計維持者の氏名	収入の種類	①令和　年中
の収入額	②令和　年中の
収入見込額	減少率
(①	−②+③)/①	
					
減少することが見込まれる収入が複数あるときはそれぞれ記入してください。					
					
※　減少率が３０％未満の場合は対象となりません。
※　対象となる収入は、給与収入、事業収入、不動産収入、山林収入です。	

③　　　　　　　　　　　円	
２　収入減少により受け取った、保険金・損害賠償金等の額

３　主たる生計維持者の所得について
収入の種類	令和　年中の所得額	

		
合　計		

事業の廃止・失業の場合は該当する方を○で囲んでください。	事業の廃止　・　失業	
※事業の廃止・失業の場合は、それぞれ確認できる書類を添付してください。	
●主たる生計維持者の令和　年中の収入見込み額計算書
収入の種類	申請時までの収入額
（実績）	申請後の収入額
（見込）（注１）	令和　年中の収入見込額（実績＋見込）	

				
注１　収入額の見込は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入額が減少した実績が確定している月数分などを基準として、それを年額換算した金額をもとに、今後の収入額に置き換えるなどして見積もってください。
※　申請の際は収入の状況が確認できる書類を添付してください。（給与明細や帳簿の写しなど）
※　対象となる収入は、給与収入、事業収入、不動産収入、山林収入です。	

【減免予定額】
令和　　年度保険料額		減少見込の事業収入等に
係る令和　年中の所得(Ａ)	令和　年中の所得額(Ｂ)		
　　　　　　　　円	×	　　　　　　　　円	÷	　　　　　　　　円	＝	(Ｃ)　　　　　　　円	
(Ｃ)×減免割合＝		(Ｃ)　　　　　　　　円	×	　　/10＝	
減免予定額　　　　　　　　　円
(100円未満切り捨て)	

（裏）

　年中の収入額

	収入額	
　　　　１月		
　　　　２月		
　　　　３月		
　　　　４月		
　　　　５月		
　　　　６月		
　　　　７月		
　　　　８月		
　　　　９月		
　　　１０月		
　　　１１月		
　　　１２月		
合　 　計