様式第１号（第４条関係）
新型コロナウイルス感染症の影響による国民健康保険税減免申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　高島市長
　　　　　　　　　申請者（世帯主）住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　国民健康保険税の減免を受けたいので、次のとおり申請します。
なお、この申請にあたって、減免の審査のために必要がある場合には、高島市長が申請者の世帯員の所得状況等を確認することについて同意します。
被保険者証記号番号		
主たる生計維持者
　※該当する方に☑	□世帯主と同じ
□世帯主以外の者
（氏名：　　　　　　世帯主からみた続柄：　　　）	
減免を受けようとする
国民健康保険税		
減免を受けようとする理由
該当する方に☑	理　由	必要書類	
□	新型コロナウイルス感染症で、主たる生計維持者が死亡または重篤な傷病を負ったため	医師による診断書など	
□	新型コロナウイルス感染症の影響により、主たる生計維持者の収入の減少が見込まれるため
　※①～③全てに該当する必要があります。
　□①事業収入等のいずれかが、　　　年中と比べて、３０％以上減少する見込み
　□②　　　年中の所得の合計額が１，０００万円以下
　□③減少が見込まれる収入（①に該当する収入）にかかる所得以外の　　　年中の所得の合計額が４００万円以下	⑴　主たる生計維持者の事業収入等申告書
（様式第２号）
⑵　　　　年の収入がわかる書類
※確定申告書、源泉徴収票など
⑶　　　　年の収入がわかる書類
※売上台帳など	
	【新型コロナウイルス感染症の影響であることの具体的な理由】		

			
保険金、損害賠償等により補填されるべき金額がある場合は、①の収入に含めてください。
※１　事業収入等とは、事業収入、不動産収入、山林収入および給与収入をいう。
※２　　　　年中とは、　　　年１月１日から　　　年１２月３１日までをいう。