様式第２号（第５条関係）
ひとり親世帯臨時特別給付金支給口座登録等の届出書	
　	受付印	　	
　	ひとり親世帯臨時特別給付金支給市区町村	　			
	　高島市長					
　	
　	１．届出者		　	
　			
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
	　		年　月　日	電話　　　(　　)　　　　		
	印　					
	＊記名押印に代えて署名することができます。

※下欄の事項に誓約・同意の上、届出します。	証書番号		
				
　	
　	２．新規振込先指定口座（児童扶養手当またはひとり親世帯臨時特別給付金を受給しているご本人名義の口座に　　限ります。）		
　	
 □　ア　指定の金融機関口座（原則、１．の届出者の口座とします。）への振込みを希望
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください（下欄を確認してください）。

【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義（フリガナのみ）	　	
					※「１．届出者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。		
	　	1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連	5.農協
6.漁協
7.信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座	　	　	　	　	　	　	　			
													　		
	金融機関コード	　	　	　	　			支店コード	　	　	　											
　	　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。

 □　イ　窓口での現金支給を希望
　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方のみとなります。本人確認資料を裏面に添付してください。
【誓約・同意事項】（チェック欄（□）に『レ』を入れてください。）	
　	□	市が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和○年○月○日までに、市が届出者に連絡・確認できない場合に、ひとり親世帯臨時特別給付金が支給されないことに同意します。	　	
　	

   提出書類  	
□	『ひとり親世帯臨時特別給付金支給口座登録等の届出書』（本書）
 ※必要事項をご記入ください。		
□	『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』（※「２．新規振込先指定口座」で「ア」を選択した場合に限る。）
 ※通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。		
□	『届出者本人確認書類の写し（コピー）』
 ※届出者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。