（表）

様式第４号（第１０条関係）

高島市保育所等訪問支援事業利用者負担額減額・免除決定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

（保護者氏名）　　　様

高島市長　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり高島市保育所等訪問支援事業の利用者負担額の減額・免除を決定したので通知します。
利 用 児 童 氏 名		
受 給 者 証 番 号		
適 用 年 月 日	年　　月　　日から
受給者証に記載された支給決定期間の終了日まで	
減額する利用者負担額		

・問い合わせ先　高島市児童発達支援センター「エール」
　　　　　　　　住所　高島市新旭町北畑４５番地１
　　　　　　　　電話　０７４０－２８－７０１６

（裏）

・不服の申し立て
　　この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、高島市長に対して審査請求をすることができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）
・処分取り消しの訴え
　　この決定については、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、高島市を被告として（訴訟において高島市を代表する者は高島市長となります。）、処分の取り消しの訴えを提訴することができます。（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）ただし、不服の申し立てにより審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。