様式第３号（第１０条関係）

高島市保育所等訪問支援事業利用者負担額減免申請書

年　月　日　

高島市長　

申請者（保護者）住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　（　　）

高島市保育所等訪問支援事業の利用者負担額の減額・免除を申請します。
ふ　り　が　な	　　	

利用する児童氏名
	　　	
受 給 者 証 番 号