（表）
様式第4号の2(第7条関係)　　簡易な収入額の申立書（扶養義務者等用）
【公的年金給付等受給者】
	
	○「ひとり親世帯臨時特別給付金申請書（請求書）【基本給付】」、「簡易な収入額の申立書（申請者本人用）」と一緒にご提出ください。
○申請者の生活を経済的に支えている扶養義務者などの方がいる場合は、その方の前々年の年間収入額も勘案して支給を決定しますので、本申立書（「簡易な収入額の申立書（扶養義務者等用）」）をご提出ください。
○下記にある⑤の【要件】を満たす場合に支給の対象となります。		
	
	 ①令和2年5月31日時点で申請者の生活を経済的に支えていた方の属性にチェック（☑）してください。		
	□　父母　□　祖父母　□　子　□　孫　□　曽祖父母　□　曽孫　□　兄弟姉妹　□　配偶者		
	氏名			
	
	 ②①で選択した方の前々年（平成30年１月～平成30年12月）の年間収入の内訳をご記入ください。		
	※年間の額をご記入ください。		
		金額	注意事項		
	給与収入【A】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※課税証明書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	事業収入または不動産収入【B】									円	※事業収入または不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	年金収入【C】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族に対して支給されるものも含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
　　　　※上記以外の収入については記載不要です。	
	 ③前々年（平成30年１月～平成30年12月）の年間収入の合計額をご記入ください。		
	年間収入額
（A＋B＋C）									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
	
	 ④①の方が生計を同じくし養っている親族（平成30年12月31日時点で扶養を行っている者）の氏名をご記入ください。
【☆】		
	
		フリガナ	該当する場合は○			フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	70歳以上（配偶者以外）
の親族			氏名	70歳以上（配偶者以外）の親族		
	1				4				
									
	2				5				
									
	3				6				

（裏）
	
	⑤④でご記入いただいた人数にチェックをしていただき、要件に該当するかの計算をおこなってください。		
	
	④の人数にチェックしてください。	基準額		【要件チェック】		
	✓	人数			ⅰ　左側で選択した基準額	円		
		０人	3,725,000円				
		１人	4,200,000円		ⅱ　④の○の数×60,000円	円		
		２人	4,675,000円		（〇以外の氏名がない場合は、〇の数を１つ減らして計算）		
		３人	5,150,000円		収入基準額（ⅰ＋ⅱ）	円		
		４人	5,625,000円			∨		
		５人	6,100,000円					
		　　　　　　　　　人	円　　		年間収入額（③）	円		
							
	※６人以上いる場合は、１人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。			
→【要件】③の年間収入額が収入基準額を下回っていること。
※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得額申立書」（ピンク色）の要件を満たすことにより支給の対象とります。

　　　【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）	
	　□　【要件】に該当します。　　□　収入額の分かる書類（課税証明書や年金額改定通知書等）を提出しています。

　□　給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市が必要な扶養義務者の住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

　□　本申立の内容に相違ありません。

　　　令和　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（※）　　　　

扶養義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（※）　　　　		
※自署（本人が手書きで記入）した場合は、押印は必要ありません。