（表）
様式第4号の1(第7条関係)　　簡易な収入額の申立書（申請者本人用）
【公的年金給付等受給者】
	
	○「ひとり親世帯臨時特別給付金申請書（請求書）【基本給付】」と一緒にご提出ください。
○申請者の生活を経済的に支えている扶養義務者などの方がいる場合は、その方の前々年の年間収入額も勘案して支給を決定しますので、「簡易な収入額の申立書（扶養義務者等用）」も併せて提出ください。
○下記にある③の【要件】を満たす場合に支給の対象となります。		
	
	①申請者の前々年（平成30年１月～平成30年12月）の年間収入の内訳をご記入ください。		
	※年間の額をご記入ください。		
		金額	注意事項		
	養育費【A】									円	※養育費の支給を受けている場合にご記入ください。		
	給与収入【B】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※課税証明書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	事業収入または不動産収入【C】									円	※事業収入または不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	年金相当収入【D】
（a－b）									円	※「年金収入【a】－児童扶養手当相当額【b】」で計算した額をご記入ください。		
		年金収入【a】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族に対して支給されるものも含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
		児童扶養手当相当額【b】									円	※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等を有する場合、児童扶養手当相当額早見表を確認いただき、該当する金額をご記入ください。		
　　　　※上記以外の収入については記載不要です。

　　　　※児童扶養手当相当額早見表（年額）	
	平成30年12月31日時点での児童数	支給額（年額）	※参考（月額）		
	児童０人	0円	0円		
	児童１人	122,160円	10,180円		
	児童２人	183,360円	15,280円		
	児童３人	220,080円	18,340円		
	児童４人	256,800円	21,400円		
　　　　　　※５人以上いる場合は、１人増えるごとに36,720円（年額）を加算してください。	
	②前々年（平成30年１月～平成30年12月）の年間収入の合計額をご記入ください。		
	年間収入額
（A＋B＋C＋D）									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		

（裏）
	
	③要件に該当するか確認してください。		
	（１）以下のフローチャートにより、収入基準を選択してください。		
	
	属性	□　父母	□　父母以外の養育者		
	
NO　　
	以下のいずれかに該当する児童の養育者ですか。
・父が死亡または生死不明かつ母がない児童
・母が死亡または生死不明かつ父がない児童
・母がなく、かつ、父が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童であって、
　母が死亡したもの又は母の生死が明らかでないもの
・父がなく、かつ母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
・父母が法令により引き続き１年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童に該当するかどうか明らかでない児童		
YES　　　　　　　　　　　　　　　　	
	収入基準Ａ	収入基準Ｂ		
	
	（２）申請者が生計を同じくし養っている親族（児童含む）または養っている親族以外の児童（平成30年12月31日時点で扶養を行っている者）の氏名をご記入ください。【☆】		
	
	収入基準Ａの方		収入基準Ｂの方		
		フリガナ	該当する場合は◎または○			フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	16歳以上23歳未満の親族
（◎）	70歳以上
の親族、配偶者
（〇）			氏名	70歳以上（配偶者以外）の親族		
	1					1				
										
	2					2				
										
	3					3				
										
	4					4				
										
	5					5				

	（３）（２）でご記入いただいた方の人数にチェックをしてください。		
	
	（２）の人数にチェックしてください。	基準額		（２）の人数にチェックしてください。	基準額		
	✓	人数			✓	人数			
		０人	3,114,000円			０人	3,725,000円		
		１人	3,650,000円			１人	4,200,000円		
		２人	4,125,000円			２人	4,675,000円		
		３人	4,600,000円			３人	5,150,000円		
		４人	5,075,000円			４人	5,625,000円		
		５人	5,550,000円			５人	6,100,000円		
		　人	　　　　　円			　人	　　　　　円		
	※６人以上いる場合は、１人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		※６人以上いる場合は、１人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		
	
	（４）要件に該当するかの計算をおこなってください。		
	
	ⅰ（３）で選択した基準額	円		ⅰ（３）で選択した基準額	円		
	ⅱ（２）の◎の数×150,000円	円		ⅱ（２）の〇の数×60,000円	円		
	ⅲ（２）の〇の数×100,000円	円		　（〇以外の氏名がない場合は、〇の数を１つ減らして計算）		
	収入基準額（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ）	円		収入基準額（ⅰ＋ⅱ）	円		
		∨			∨		
	年間収入額（表面の②）	円		年間収入額（表面の②）	円		
					
→【要件】②の年間収入額が収入基準額を下回っていること。
※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得額申立書」（ピンク色）の要件を満たすことにより支給の対象とります。

　　　【確認事項】（各項目のチェック欄（□）に『✓』を入れて頂き、氏名をご記入ください。）	
	　□　【要件】に該当しています。　　□　収入額が分かる書類（課税証明書や年金額改定通知書等）を提出しています。
　□　本申立の内容に相違ありません。
　　　　　令和　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　※		
※申請者が自署（本人が手書きで記入）した場合は、押印は必要ありません。