様式第１号(第４条関係)
ひとり親世帯臨時特別給付金（基本給付）受給拒否の届出書	
	
受付印		

　　　高島市長

　　1,　私は、「ひとり親世帯臨時特別給付金（基本給付）」の受給について拒否することを、ここに届けます。
　　2,　本届出により、「ひとり親世帯臨時特別給付金（基本給付）」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
※署名または記名押印　
届出者連絡先　　　　　（　　　）　　　　　　　

本人確認書類添付箇所
※運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し