様式第４号（第１１条関係）
（表）
高島市インフルエンザ予防接種費用助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日

　高島市長

申請者　住所　高島市
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（助成対象者との続柄：　　　）　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　高島市インフルエンザ予防接種費用助成金の交付を申請します。
なお、申請内容について、高島市が住民基本台帳等により情報を確認することおよび医療機関等に問い合わせることに同意します。

記

請求金額　　　　　　　　　　円
１．接種内容
助成対象者
（接種を受けた方）	ふりがな：	
	氏　　名：	
	生年月日：　　　　　　　年　　　月　　日	
助成対象者の区分
※裏面の区分説明に基づき該当記号に〇を記入	ア　　　　　イ　　　　　ウ	
接種年月日
※上記の区分が「イ」の
　方は２回目の欄も記入	１回目　：　令和　　年　　　月　　　日	
	※２回目　：　令和　　年　　　月　　　日	
２．振込先
金融機関	　　　　　　　銀行
　　　　　　　信用金庫　　　　　　　支店
　　　　　　　農協	
預金種目	普通・当座	口座番号		
ふりがな		
口座名義人		
３．添付書類：予防接種の領収書、振込先が確認できるもの（通帳の写し等）
（裏）

助成対象者の区分について
　
記号	助成対象者の区分	

ア
	
妊婦の方

イ
	接種日当日において生後６ヵ月から１３歳未満の方	

ウ
	接種日当日において１３歳以上であり、平成１７年４月
２日以降に生まれた方	

※助成対象者の区分の記号が「イ」となる場合は、２回目の接種がお済みになられた後で、２回分を取りまとめて交付申請を行ってください。