様式第３号（第９条関係）

高島市インフルエンザ予防接種費用等請求書

高島市長 

　医療機関住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　）

令和２年度　　　月分について、次のとおり請求します。
　
１．接種費用助成金：  　　　　　　	　　　円
上記金額内訳

(ア)妊婦   　　　　　  　　　＠2,000円×　　　件＝　　　　　　円

(イ)生後６ヵ月以上１３歳未満 ＠2,000円×　　　件＝　　　　　　円

(ウ)１３歳以上  　　　　　 　＠2,000円×　　　件＝　　　　　　円

　２．事務手数料：  　　　　　　	　　　円

　　上記金額算定

取扱件数（（ア)＋（イ）＋（ウ））　　　件×＠50円＝　　 　　　円

※助成申請書兼代理受領に関する委任状を添付してください。（写し可）