様式第１号（第６条関係）

高島市インフルエンザ予防接種費用助成事業協力承諾書
兼受領委任払医療機関登録申請書
　　年　　月　　日

　高島市長
　
    医療機関名                                                　　　　　　　 
    所　在　地（〒　　　－　　　　）  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    連　絡　先　TEL　　　　　　　　　　　　　　　FAX         　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    管理者氏名                                                  ㊞              
　　　 
当院は、下記のとおり高島市インフルエンザ予防接種費用助成事業（妊婦および平成１７年４月２日以降に生まれ、接種日当日において生後６か月以上の者）への協力について承諾するとともに受領委任払を取り扱う医療機関として登録を受けたいので、高島市インフルエンザ予防接種費用助成事業実施要綱第６条の規定により申請します。
記
１．実施する対象者の種類　
《実施を承諾いただける予防接種に○をつけてください》
	妊婦	
	平成１７年４月２日以降に生まれ、接種日当日において生後６か月以上の者	
２．高島市インフルエンザ予防接種費用助成事業実施要綱に基づき当該事業を
実施します。
３．接種希望者が受診できる医療機関が市民に周知されるよう医療機関名等
（医療機関名、所在地、連絡先）が公表されることに同意します。
４．【受領委任払に係る登録口座】
金融機関	　　　　　　　銀行
　　　　　　　信用金庫　　　　　　　支店
　　　　　　　農協	
預金種目	普通・当座	口座番号		
ふりがな		
口座名義人