様式第３号（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　（表）
世　　帯　　調　　書
申請者氏名	　	児氏名	　	
児の属する世帯構成（児と生計を一にしている人全員）
	⑴
世帯員氏名	児との
続柄	生年月日	職　業
(勤務先)	⑵
階層
区分	⑶
市町村民税所得割額	⑷
備考	
		　	　	　	　		　	
		個人番号																	
		　	　	　	　		　	
		個人番号																	
		　	　	　	　		　	
		個人番号																	
		　	　	　	　		　	
		個人番号																	
		　	　	　	　		　	
		個人番号																	
		　	　	　	　		　	
		個人番号																	
		　	　	　	　		　	
		個人番号																	
⑸世帯外扶養義務者		　	　	　
　	　
　		　
　	
		個人番号																	
		住所	　					
		　	　	　
　	　
　		　
　	
		個人番号																	
		住所	　					
		　	　	　
　	　
　		　
　	
		個人番号																	
		住所	　					
注　裏面の記載要領をよく読んで記入してください。
太枠の部分（⑵階層区分の欄）は、記入しないでください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
記載要領
⑴欄　「世帯構成員」とは、児本人と生計を一にしている者をいいます。本人を含めて、全世帯構成員を記入してください。
⑶欄　児本人の扶養義務者で市町村民税を課税されている場合、その所得割額を記入してください。
⑷欄　世帯構成員中本人以外の児が、育成医療の給付、養育医療の給付、療育の給付または補装具の交付（修理）を受け、または受けることが決定しているときは、その旨を備考欄に記入してください。
⑸欄　「世帯外扶養義務者」の欄には、世帯構成員以外で現に児本人に対して扶養を履行している扶養義務者がいる場合のみ記入してください。

添付書類
　世帯の階層区分の認定のため、次の例により、関係書類（証明書）を必ず添付してください。ただし、児本人または扶養義務者で１８歳未満の者は、未就業であれば、証明書は不要です。
⑴　同一世帯全員、世帯外扶養義務者の市町村民税額を証明する書類
　ただし「個人番号（マイナンバー）」を記載し、養育医療給付申請書の課税資料等の閲覧および照会に同意している場合、こちらで市町村民税を税担当課に照会しますので、提出は不要です。

⑵　生活保護受給者　被保護者であることを証明する居住地の福祉事務所長の証明書

注　申請後、給付が終了するまでの間に記載事項に変更が生じた場合は、届け出てください。