様式第3号(第6条、第7条関係)
(表)
高島市景観計画区域内行為(変更)届出書
年　　月　　日　　

　　高島市長
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者(事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　

　高島市景観計画区域内における行為(変更)について、下記のとおり届出をします。
行為の種類	　	
行為の場所	　	
設計または施工方法	行為の種類および概要のとおり	
行為の期間	着手予定日　　　　　　　　　　完了予定日

年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日　	
代理人(代理人を設置する場合)または設計者	住所

事業所名

電話番号	

(裏)
行為の種類および概要
行為の種類	行為の概要	
建築物	□新築

□増築

□改築

□移転

外観を変更することとなる

□修繕

□模様替

□色彩の変更	用途	　	構造	造	階数	地上　　階
地下　　階	
		　	届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	m2	m2	m2	
		建築面積	m2	m2	m2	
		延床面積	m2	m2	m2	
		高さ	m	m	m	
		仕上材	屋根	　	色彩	屋根	　	
						外壁	　	
			外壁	　				
						軒裏	　	
			軒裏	　				
						窓枠	　	
			窓枠	　				
						窓	　	
		修繕・模様替・色彩の変更に係る部分の概要	面積

m2	

工作物	□新築

□増築

□改築

□移転

外観を変更することとなる
□修繕

□模様替

□色彩の変更	種類	　	主要部の仕上材	　	
		敷地面積	m2			
		築造面積	m2	主要部の色彩	　	
		築造高さ	m			
		土地に自立して設置する太陽光発電設備・風力発電設備その他これらに類するものの地上から工作物上端までの高低差	m	
		修繕・模様替・色彩の変更に係る部分の概要	面積

m2	
開発行為	建築物等の建設の用に供する

□区画の変更

□形質の変更

□区画形質の変更	構築施設	　	
		事業地面積	m2	
		行為の概要	　	

土地の形質変更	□土地の開墾

□土石の採取

□鉱物の採取

□その他
(　　　)	行為の目的および概要	　	
		行為の内容	事業地面積

m2	生じるのり面の高さ
(最高位)

m	移動土量

m3	
		跡地の処理方法	　	
木竹	□植栽	植栽を行う理由	　	
		樹種および数量	　	
	□伐採	伐採を行う理由	　	
		樹種および数量	　	
		跡地の処理方法	　	

屋外の堆積	□土石

□廃棄物

□再生資源

□その他
(　　　)	行為の目的	　	
		行為の内容	敷地面積

m2	堆積量

m3	堆積高さ

m	
			堆積期間	
		遮へい措置	　	
水面	□埋立て

□干拓	行為の目的	　	
		行為の内容	事業地面積	m2	
			護岸方法	　	

他法令等で当該行為に必要な許認可名	　	
	　	
	　	
	　	
緑化措置および樹木等の保全措置	　	
その他景観形成のために特に配慮した事項	　	
　(注)
　　1　該当項目の□にレ印を付け、必要事項を記入してください。
　　2　色彩の欄に記入を要する場合は、マンセル値を記入するとともに、色彩見本を添付してください。
　　3　緑化措置および樹木等の保全措置欄には、敷地内の樹木の樹種、本数、既存の木竹またはヨシ等の有無およびその保全措置を記入してください。