様式第2号(第5条関係)	(表)	※基準日(10月31日)前申請用	

未婚の児童扶養手当受給者に対する臨時・特別給付金　申請書(請求書)	
　	令和元年11月分の児童扶養手当支給等(見込み)市区町村	　	
受付印	　	
	　高島市長				
　	
　1．申請・請求者	記入日	年　　月　　日　	　	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所		
	氏名					
	　	男・女	年　月　日	電話　　　(　　　)　　　　		
	印　					
　	＊記名押印に代えて署名することができます。

※裏面の事項(1)～(7)に誓約・同意の上、申請します。	証書番号		
		　		

　2．受取方法(希望する受取方法のチェック欄(□)に『レ』を入れて、必要事項を記入してください。)
　　□A　児童扶養手当振込口座への振込みを希望(受取口座記入欄への記入は不要です。)

　　□B　指定の金融機関口座(原則、1．の申請・請求者の口座とします。)への振込みを希望
　　　　※Bを選択した場合は本人確認書類と振込先金融機関口座確認書類の両方を添付してください(裏面を確認してください)。
　【受取口座記入欄】受取方法としてBを選んだ場合のみ記入してください。	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	　	1．銀行
2．金庫
3．信組
4．信連	5．農協
6．漁協
7．信漁連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座	　	　	　	　	　	　	　	　		
													　		
	金融機関番号	　	　	　	　			店番号	　	　	　											
　　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)を記入してください。
　　　　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。

　　□C　現金による支給を希望
　　　(金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方のみとなります。また、お受取りは　月　日からとなります。)
　　　　　※Cを選択した場合は本人確認書類を添付してください(裏面を確認してください)。	
申請取下げ書	
　	記入日	　　　　　年　　月　　日　	　	
　	受付印	　	
　1．申請者			
　	(フリガナ)	　	
	氏名		
	　		
	印　		
　＊記名押印に代えて署名することができます。

　※基準日(10月31日)より前に、以下の事項に該当することとなったため、申請を取り下げます。
　□(1)　給付金の支給要件に該当しなくなった。

　□(2)　転出等により給付金を申請する自治体に変更があった。	
(裏面も必ず確認してください。)
(裏)

　【誓約・同意事項】	
　	
　□(1)申請日において、これまでに婚姻(婚姻の届出をしたもの。)をしたことはありません。
　□(2)未婚の児童扶養手当受給者に対する臨時・特別給付金の支給要件に該当する見込みです。なお、申請の後、基準日(10月31日)より前に、給付金の支給要件に該当しなくなった場合、または転出等により給付金を申請する自治体に変更があった場合には、この申請書を取り下げます。
　　(支給要件)
　　　①2019年11月分の児童扶養手当の支給を受ける父または母
　　　②基準日において、これまでに婚姻(婚姻の届出をしたもの。)をしたことがない者
　　　③基準日において、事実婚をしていない者または事実婚の相手方の生死が明らかでない者
　□(3)未婚の児童扶養手当受給者に対する臨時・特別給付金の支給要件の該当性等を審査するため、市が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
　□(4)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
　□(5)この申請書は、市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
　□(6)市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、　　　　までに、市が申請・請求者に連絡・確認できない場合には、市は当該申請が取り下げられたものとみなします。
　□(7)給付金の支給後、平成30年の所得額が変更となり児童扶養手当の所得制限限度額以上になった場合など、未婚の児童扶養手当受給者に対する臨時・特別給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、給付金を返還します。	　	
　	

支給要件確認書類

※戸籍その他必要な書類	

申請内容確認書類
(2．受取方法にB・Cを選択した場合は、本人確認書類を提出してください。)
※住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し	

振込先金融機関口座確認書類
(2．受取方法にBを選択した場合は提出してください。)
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し